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Cronaca

Cure palliative e terapia del dolore, forti disuguaglianze Nord-Sud

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ROMA (ITALPRESS) – Le cure palliative sarebbero necessarie per quasi 600mila persone l’anno (nell’84% dei decessi), ma la copertura risulta ancora insufficiente (secondo i dati del ministero della Salute più recenti circa una persona su 3) anche per i soli pazienti oncologici. E non è un dato che riguarda solo la popolazione anziana: tra i minori solo il 15% di chi ne ha bisogno (circa 30.000) le ottiene.
E c’è anche il dolore cronico, quello con cui le persone fanno i conti a lungo, mesi o anni: in Italia quello ‘severò colpisce circa un milione di persone che raddoppiano (due milioni) se si considera il dolore cronico moderato. Il costo medio di un paziente con dolore cronico è di oltre 4.500 euro con costi diretti per il Servizio Sanitario Nazionale di circa 1.400 euro (quindi su due milioni di individui si parla di quasi 3 miliardi) e altrettanto di costi indiretti (congedi, assenze per malattia ecc.).
Nelle cure palliative e terapia del dolore l’Italia ha un primato: è stata la prima in Europa a varare una legge-quadro (la 38/2010) per riconoscere il diritto alla misurazione e al trattamento del dolore, al trattamento delle sofferenze di paziente e familiari, alla formazione dei professionisti e a un’organizzazione secondo reti cliniche.
Ma le buone notizie sono affiancate da tante ombre. L’ultima relazione al Parlamento, che doveva essere annuale, risale al 31 gennaio 2019 e si riferisce all’intervallo di tempo 2015-2017, con un ‘vuotò di rendicontazione di 6 anni rispetto allo stato dell’arte, agli sviluppi della legge quadro, alla capacità di garantire ai pazienti e alle loro famiglie il diritto a non soffrire inutilmente.
Per questo Salutequità, attraverso il suo Osservatorio, vuole riportare l’attenzione sul tema che incrocia un interesse sensibile per i diritti dei pazienti così come per la qualità, l’efficienza e l’efficacia del SSN.
Dall’emanazione della legge si sono succedute una serie di norme tra cui la più recente legge di Bilancio del 2023 che ha definito un traguardo importante e non più procrastinabile: entro il 2028 le cure palliative dovranno raggiungere il 90% delle persone che ne hanno bisogno, ma la Corte dei Conti sottolinea come nel 2021 (ultimi dati disponibili) sia ‘ancora fortemente insufficiente l’assistenza prestata ai malati di tumore attraverso la rete delle cure palliative: appena 5 regioni, tutte del Centro-Nord, sono state in grado di garantire un livello adeguato; tra le regioni meridionali, solo la Puglia con una percentuale del 34,3 si avvicina alla soglia minima richiesta (35 per cento)’. I dati di Italialongeva riportano che nel 2022 solo una persona su tre deceduta per tumore, precisamente il 36%, aveva ricevuto assistenza di cure palliative: 61 mila persone.
‘I dati sulle cure palliative pediatriche – commenta Tonino Aceti, presidente di Salutequità – sono irricevibili per un SSN che dichiara di mettere al centro l’umanizzazione dell’assistenza. Su un fatto così grave, dopo l’acquisizione del dato ci aspettiamo interventi concreti e risolutivi in tempi brevi, perchè quelle famiglie tempo da perdere non ne hannò.
‘Dobbiamo recuperare terreno – aggiunge – sul fronte dell’offerta e adeguarla ai bisogni reali della popolazione. Questo vale sia per la terapia del dolore, che rischia di essere un diritto per chi vive al nord, come mostra la distribuzione dei centri e l’uso dei farmaci; sia per le cure palliative, dove ancora oggi misuriamo l’andamento considerando l’assistenza offerta ai soli pazienti oncologici. Ma stando a stime europee, rappresentano solo il 40% delle persone adulte che avrebbero necessità di cure palliative. Il restante 60% di chi ne ha bisogno è affetto da patologie croniche degenerative non oncologiche (dalle malattie cardiovascolari al Parkinson). E ad oggi non sono oggetto di valutazione nel Nuovo Sistema di Garanzia dei livelli essenziali di assistenza: in altre parole non è parametro di valutazione delle performance delle Regioni nella loro capacità di garantire i LEA’.
Tutte le Regioni avrebbero dovuto realizzare la Rete di cure palliative, secondo quanto previsto dalla legge 38/2010, ma a distanza di 13 anni due regioni a dicembre 2021, secondo le rilevazioni dell’Agenas, Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, non avevano l’avevano istituita: Abruzzo e Marche. Tutte le reti esistenti dichiarano di prendere in carico pazienti oncologici e non oncologici; 14 non avevano attivato la procedura di accreditamento.
La situazione è sensibilmente peggiore per le cure palliative pediatriche, che non risultava istituita in otto Regioni: Abruzzo, Calabria, Lazio, Marche, Puglia, Sardegna, Umbria, Valle d’Aosta.
Per la terapia del dolore invece, in assenza di dati istituzionali, viene in soccorso il censimento SIAARTI che nel 2021 ha rilevato 305 centri di terapia del dolore non oncologico, anch’essi collocati in modo eterogeneo sul territorio: 164 al Nord, 64 al Centro e 77 al Sud.
Non va meglio anche su altri due fronti essenziali per l’applicazione della legge.
L’ultima relazione al Parlamento giudicava l’offerta formativa disomogenea sul territorio nazionale -confermata, peraltro, nel 2021 dall’Istruttoria Agenas- con 9 Regioni che non avevano attivato corsi di formazione per i professionisti per le cure palliative. Sul fronte ECM, l’analisi di Salutequità della banca dati Agenas mostra che dal 2019 a oggi l’attenzione e l’aggiornamento professionale sul tema ha avuto una flessione verso il basso: la pandemia ha fatto passare in secondo piano questi aspetti, anche se si colgono segnali di ripresa.
L’utilizzo dei farmaci per il trattamento del dolore mostra, ancora una volta differenze Nord-Sud, che richiederebbero una valutazione omnicomprensiva rispetto all’organizzazione e allo sviluppo delle reti cliniche di riferimento, così come di gap di diagnosi e cura a partire dal dolore cronico non oncologico.
Nel 2022 il Rapporto OsMed dell’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) evidenzia che il ricorso ai farmaci contro il dolore riguarda prevalentemente il dolore neuropatico (41% delle dosi giornaliere totali in aumento del 4,8% rispetto al 2021). L’uso di questi farmaci si riduce spostandosi da Nord a Sud, dove il consumo è di 6,2 DDD, di circa il 22% inferiori alla media nazionale (7.9); per contro le Regioni del Nord hanno un livello di consumo del 14% superiore (9). Le regioni nelle quali l’uso dei farmaci contro il dolore (dosi per mille abitanti al giorno) è superiore alla media nazionale sono quasi tutte al nord: Valle d’Aosta, Piemonte, Lombardia, Friuli-Venezia Giulia, Liguria, Emilia-Romagna, Toscana. Le regioni in cui l’uso è notevolmente al di sotto tra 5.4 e 5.8 DDD sono: Calabria, Campania, Molise, Sicilia. Colpisce anche che di fronte ad un dolore cronico, metà dei pazienti sia stato trattato per meno di due settimane e oltre un terzo (34%) abbia ricevuto un’unica prescrizione nel corso dell’anno; le Regioni del Sud riportano i livelli più alti di utilizzatori sporadici (37,8%).
Di fronte a una legge dello Stato ancora vigente e oggetto di Accordi Stato-Regioni non può essere e non deve essere applicata parzialmente soprattutto quando in ballo c’è la qualità di vita delle persone e l’efficienza del SSN. Secondo Salutequità, quindi, è indispensabile: 1. Garantire accountability, facendo il punto aggiornato sulla legge 38/2010 sia sulle cure palliative, sia sulla terapia del dolore. Il prossimo appuntamento da non bucare è dicembre 2023 con l’auspicio che rappresenti il riavvio delle relazioni annuali al Parlamento sullo stato di attuazione della legge 38/10, anche in vista del raggiungimento del 90% nel 2028 di cure palliative previste nella legge di bilancio 2023.
2. Colmare le iniquità di accesso agendo sui ritardi nell’attuazione della legge. E’ urgente adeguare l’offerta assistenziale in termini quantitativi delle cure palliative in età adulta e pediatrica, così come di terapia del dolore al bisogno effettivo della popolazione considerando anche l’andamento demografico ed epidemiologico. E’ inoltre essenziale colmare le differenze nord-sud e intraregionali, sul consumo dei farmaci appropriati e necessari al trattamento del dolore
3. Aggiornare gli indicatori LEA del Nuovo Sistema di Garanzia inserendo anche la capacità di assicurare cure palliative e terapia del dolore ai pazienti cronici non oncologici.
4. Misurare l’assistenza in termini non solo quantitativi, ma anche qualitativi (es. audit clinici indicati da AIFA)
5. Garantire che il personale che opera tanto in cure palliative, quanto in terapia del dolore abbia sempre una formazione adeguata e specialistica.
-foto Agenzia Fotogramma-
(ITALPRESS).

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Tivusat, la televisione satellitare gratuita ha superato i 400 canali

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ROMA (ITALPRESS) – La televisione satellitare gratuita ha superato i 400 canali. Questa è l’offerta disponibile oggi per tutti i telespettatori che hanno in casa il decoder o la cam della piattaforma Tivusat. Si parte con i canali d’informazione, per passare al cinema, alle serie tv, ai canali per bambini, alla musica classica e all’intrattenimento.
Quella della televisione satellitare è una storia che nasce in Italia il 29 gennaio del 1990 con il primo satellite gestito da RaiSat, si svilupperà con la nascita di Telepiu e di Stream, per arrivare a Sky e Tivusat. In questi anni la parabola e il decoder satellitare sono diventati lo strumento fondamentale per ricevere la televisione in molte zone del Paese dove non arrivano, nè la televisione terrestre, nè la banda larga.
La sua diffusione è stata favorita dal grande numero di canali disponibili, gratuitamente e con un’altissima qualità video e audio. Oggi è stato superato il traguardo dei 400 canali ricevibili per i possessori di un decoder o una cam di Tivusat, ai quali vanno aggiunti  centinaia di canali radio. Un’offerta che sarebbe stata impensabile se la televisione fosse rimasta solo terrestre. La scelta di vedere la tv via satellite, che fino a qualche anno fa sembrava limitata solo a chi decideva di abbonarsi a una pay tv, sta progressivamente coinvolgendo il grande pubblico, tanto da essere arrivati ad una platea di oltre 15 milioni di telespettatori. 
Negli ultimi anni, al pubblico televisivo italiano si è aggiunta una platea importante di stranieri residenti nel nostro Paese, che attraverso Tivusat possono accedere ai canali trasmessi nelle loro lingue. La possibilità di trasmettere un numero cosi grande di canali è una prerogativa della tv satellitare e ne spiega in parte la sua grande crescita, senza dimenticare la facilità di istallazione e la certezza di poterla ricevere in qualunque luogo. Ma lo sviluppo della piattaforma satellitare italiana non si ferma qui e nel corso dei prossimi mesi sarà disponibile sul mercato un nuovo decoder, che permetterà di ricevere contemporaneamente la tv satellitare  e di connettersi alla rete, offrendo un servizio che sarebbe stato inimmaginabile solo pochi anni fa. Con questo decoder si potranno utilizzare gli apparecchi televisivi presenti nelle nostre case, senza doverli sostituire con i televisori di ultimissima generazione.

– foto ufficio stampa Tivusat –
(ITALPRESS).

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Difesa, firmato accordo tra Italia e Giappone

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ROMA (ITALPRESS) – Il ministro della Difesa, Guido Crosetto, ha firmato a Roma l’Accordo ACSA (Acquisition and Cross-Service Agreement) con il ministro degli Esteri giapponese, Takeshi Iwaya, per il rafforzamento della cooperazione bilaterale dei rispettivi Paesi nel settore della difesa.
“Oggi celebriamo un momento di grande importanza per le relazioni tra Italia e Giappone, un legame fondato su valori comuni come la democrazia, la pace e la cooperazione internazionale. La firma dell’ACSA, strumento volto a facilitare acquisizioni, forniture, scambi in campo militare e a mobilitare prontamente aiuti in caso di emergenze e di disastri naturali segna non solo un rafforzamento delle nostre capacità operative, ma anche un contributo significativo alla stabilità regionale e globale”, ha detto il ministro Crosetto che ha poi aggiunto: “La logistica è il cuore di ogni operazione moderna, e la nostra collaborazione permetterà di sviluppare soluzioni innovative, sostenibili ed efficienti. Questo ci consentirà di ottimizzare le risorse delle nostre Forze Armate e rispondere prontamente alle sfide globali, quali la gestione delle crisi umanitarie, i disastri naturali e la tutela della sicurezza nelle rotte commerciali internazionali”.
“L’accordo che firmiamo oggi ha un valore che va oltre l’ambito strettamente tecnico: rappresenta un impegno reciproco per costruire un futuro più sicuro e prospero per le generazioni che verranno. In tale quadro si inserisce anche il programma G-CAP, esempio concreto di come nazioni fondate sullo stesso sistema di valori, possano unire le forze per affrontare le complessità del mondo contemporaneo, promuovendo innovazione e stabilità su scala globale”, ha spiegato Crosetto.
“Sono convinto che questa collaborazione contribuirà non solo alla crescita delle nostre rispettive capacità difensive, ma anche alla creazione di un modello di cooperazione internazionale positivo e duraturo – ha affermato il ministro -. Italia e Giappone, insieme, dimostrano che la forza della diplomazia e del dialogo può produrre risultati concreti e benefici per tutti”.

– Foto screenshot da video ministero della Difesa –

(ITALPRESS).

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Tumore al seno, un impegno congiunto per le terapie innovative

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ROMA (ITALPRESS) – In ambito oncologico la ricerca ha realizzato importanti conquiste, ma restano ancora lacune come le tempistiche per l’accesso ai farmaci innovativi, il sostegno alla ricerca e le diagnosi precoci. Molte pazienti metastatiche, infatti, si trovano di fronte una sopravvivenza limitata e a tempi di attesa per l’accesso ai trattamenti molto più lunghi rispetto al resto d’Europa, oltre alla disomogeneità regionale. Comunità scientifica, istituzioni, associazioni dei pazienti, ma anche personaggi dello spettacolo si sono uniti in uno sforzo congiunto, presentato con l’incontro “Breast Cancer. Unmet need e nuove frontiere dell’oncologia”, promosso dall’Intergruppo Parlamentare “nuove frontiere terapeutiche nei tumori della mammella”, organizzato da Improve srl, con la sponsorizzazione non condizionante di Gilead Sciences, che si è tenuto alla Festa del Cinema di Roma.
“Il nostro impegno si sviluppa lungo più direttrici – sottolinea Simona Loizzo, Presidente Intergruppo Parlamentare “nuove frontiere terapeutiche nei tumori della mammella” e membro XII Commissione Affari Sociali, Camera -. Uno dei nostri obiettivi è favorire l’accesso ai farmaci innovativi, che possono rappresentare una svolta nel trattamento di alcune pazienti. Il nostro impegno è finalizzato a sostenere la massima rapidità nell’approvazione delle terapie, al fine di favorire l’implementazione della ricerca a livello clinico. La nostra attenzione è da tempo rivolta al tumore al seno triplo negativo, la forma di carcinoma mammario più aggressiva con un elevato tasso di mortalità e sopravvivenza a 5 anni appena dell’11%. E’ fondamentale che a tutte le pazienti e, con attenzione ulteriore, alle pazienti in fase avanzata di malattia, pazienti con patologie dal rapido decorso e dal minor tempo di vita a disposizione, l’accesso alle terapie innovative – già a disposizione in tutti gli altri paesi europei – sia assicurato nel minor tempo possibile. L’altro punto fondamentale è la sensibilizzazione in favore della prevenzione, con campagne che possano arrivare anche nelle comunità più periferiche”.
“I dati sull’incidenza dei tumori della mammella indicano un lieve aumento, verosimilmente dovuto a una maggiore estensione delle indagini diagnostiche e di screening di popolazione nonchè un aumento della sopravvivenza delle donne a 5 anni dalla diagnosi (88% di sopravvivenza) – evidenzia il professor Francesco Saverio Mennini, Capo del Dipartimento della programmazione, dei dispositivi medici, del farmaco e delle politiche in favore del Servizio sanitario nazionale, Ministero della Salute – Ciò significa che misure di prevenzione e di riabilitazione messe in campo stanno funzionando. Certamente dobbiamo fare ancora di più soprattutto per superare disparità ancora esistenti sul territorio in termini di prevenzione e cura. Come Ministero stiamo attuando gli interventi programmati in termine di potenziamento della prevenzione e dell’assistenza sanitaria al paziente oncologico, tra cui l’implementazione dei programmi di screening, il potenziamento dei servizi territoriali, l’incremento del numero delle Breast Unit e la definizione di indicatori che misurino gli esiti del trattamento offerto al paziente. E’ inoltre necessario studiare anche la performance dei device utilizzati, per comprendere se stiamo garantendo il meglio alle nostre pazienti in termini di ricostruzione. Per fare questo oggi in Italia abbiamo il registro nazionale degli impianti protesici mammari, nel quale, in soli 5 mesi dalla piena operatività sul territorio nazionale, più di 28.000 pazienti sono stati già registrati. Il Registro è un ulteriore straordinario strumento, con cui il Ministero della Salute è in grado oggi di monitorare e sorvegliare il paziente oncologico, intervenendo tempestivamente in caso di necessità, anche rintracciando i pazienti per sottoporli a specifici follow-up. Il registro ci restituirà inoltre importanti dati per la ricerca scientifica in campo clinico e biomedico e per la programmazione sanitaria”.
Il carcinoma mammario è una neoplasia molto diffusa in Italia: nelle donne, un tumore maligno su tre (30%) è un tumore mammario. Nel 2022, nelle donne italiane sono state stimate circa 55.700 nuove diagnosi di tumore, con un aumento dello 0,5% rispetto al 2020. Tra le forme più aggressive, vi è il tumore della mammella “Triplo Negativo”: rappresenta il 15% dei carcinomi mammari, circa 8 mila casi all’anno in Italia e spesso colpisce le donne più giovani. E’ un tumore aggressivo, con elevata capacità di dare metastasi ad altri organi. La sopravvivenza mediana delle pazienti con tumore triplo negativo metastatico è di circa 14 mesi e a cinque anni sono vive circa l’11%, delle pazienti, una percentuale molto più bassa rispetto alle donne con altre forme di cancro mammario.
“Negli ultimi anni, ci sono stati importanti cambiamenti nel trattamento del carcinoma mammario triplo negativo – sottolinea Nicla La Verde, Direttore Oncologia dell’Ospedale Sacco – Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli Sacco di Milano – Questo tumore non risponde ai trattamenti ormonali tradizionali e in passato aveva una prognosi peggiore, perchè le opzioni terapeutiche erano limitate principalmente alla chemioterapia. Tuttavia, grazie ai progressi scientifici, oggi abbiamo nuovi farmaci che possiamo utilizzare sia nelle fasi iniziali che in quelle avanzate della malattia. A seconda delle caratteristiche specifiche del tumore, le pazienti possono essere trattate con immunoterapia, che aiuta il sistema immunitario a combattere il tumore, o con altri trattamenti mirati come gli inibitori di PARP, farmaci che agiscono nelle pazienti che hanno mutazioni di BRCA1/2, e farmaci anticorpo coniugati (ADC), costituiti da un anticorpo in grado di trasportare la chemioterapia a cui è legato direttamente all’interno delle cellule tumorali. Questi nuovi approcci stanno migliorando le prospettive di guarigione per molte pazientì. Un altro sottotipo di tumore al seno, assai diffuso, è invece il tumore avanzato della mammella HR+, che rappresenta circa il 70-80% dei casi: una parte delle donne con questo tumore sviluppa resistenza alla terapia endocrina, con il 15-20% dei tumori intrinsecamente resistenti e il 30-40% che sviluppa resistenza negli anni. Proprio perchè questa neoplasia è molto diffusa, è fondamentale avere terapie di ultima generazione, sia attraverso un accesso velocizzato ai nuovi farmaci sia eliminando ogni disparità nell’accesso alle cure.
“Recentemente, la chirurgia per il tumore al seno ha fatto grandi progressi – sottolinea il professor Oreste Gentilini, Direttore Chirurgia Senologica, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano – Ad esempio, oggi riusciamo a ridurre la necessità di interventi invasivi, soprattutto sui linfonodi. Tecniche moderne come la biopsia del linfonodo sentinella permettono di evitare operazioni più ampie, senza compromettere la guarigione delle pazienti. In alcuni casi, secondo recenti studi, è possibile non operare affatto sui linfonodi, migliorando così la qualità della vita delle pazienti. Un altro aspetto importante è l’uso dell’intelligenza artificiale: grazie a uno studio finanziato dall’Unione Europea chiamato ‘Cinderellà, un algoritmo potrà mostrare al paziente una simulazione dei risultati post-operatori, aumentando la soddisfazione. Tuttavia, c’è ancora molto da fare. Ad esempio, l’adesione alle campagne di screening è ancora limitata, anche se la diagnosi precoce può ridurre la mortalità del tumore al seno di oltre il 20%. Inoltre, abbiamo bisogno di più studi indipendenti per valutare le tecniche chirurgiche e migliorare la prognosi e la qualità di vita delle pazienti”.
L’incontro “Breast Cancer. Unmet need e nuove frontiere dell’oncologia” si è aperto con i saluti istituzionali di Ugo Cappellacci, Presidente XII Commissione, Affari Sociali, Camera dei Deputati, e del professor Rocco Bellantone, Presidente dell’Istituto Superiore Sanità. A seguire l’intervento di Simona Baldassarre, Assessore alla Cultura, Pari Opportunità, Politiche giovanili e della Famiglia, Servizio civile – Regione Lazio; Lorenza Lei, Responsabile cinema e audiovisivo ufficio di Gabinetto Presidenza, Regione Lazio. Nella successiva tavola rotonda gli interventi di Simona Loizzo, Presidente Intergruppo Parlamentare “nuove frontiere terapeutiche nei tumori della mammella”; del professor Francesco Saverio Mennini, Capo del Dipartimento della programmazione, dei dispositivi medici, del farmaco e delle politiche in favore del Servizio sanitario nazionale, Ministero della Salute; di Nicla La Verde, Direttore Oncologia, Ospedale Sacco – Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli Sacco di Milano; di Annamaria Bianchi, Dottore di ricerca in “Innovazioni tecnologiche nelle terapie integrate dei tumori del seno” UCSC; del professor Oreste Gentilini, Direttore Chirurgia Senologica, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano; di Maria Alessandra Mirri, Direttore Dipartimento oncologico e UOC radioterapia, ASL Roma 1.
Il punto di vista delle associazioni pazienti è stato portato da Adriana Bonifacino, Presidente della Fondazione IncontraDonna, e da Anna Maria Mancuso Presidente e fondatrice dell’Associazione Salute Donna Onlus.
Sui farmaci innovativi è intervenuto Paolo Foggi, Dirigente settore Innovazione e strategia del farmaco – AIFA. A moderare Cecilia Primerano, Giornalista TG1, RAI. In conclusione, la testimonianza dell’attrice Monica Guerritore.
“Siamo contenti di essere oggi al fianco dell’Intergruppo Parlamentare sulle Nuove Frontiere Terapeutiche nei Tumori della Mammella nel promuovere una discussione così importante dedicata al tumore al seno nella prestigiosa cornice della Festa del Cinema di Roma – commenta Frederico da Silva, Amministratore Delegato di Gilead Sciences Italia -. Da oltre 35 anni, ci dedichiamo allo sviluppo di farmaci innovativi per trattare patologie gravi e migliorare la vita di milioni di persone in tutto il mondo. Il nostro impegno in oncologia, in particolare nel tumore della mammella e altre forme di tumore, è in continua crescita e collaborare con istituzioni, clinici e associazioni pazienti è fondamentale per garantire che le terapie più innovative siano rese disponibili ai pazienti con tumore al seno nel minor tempo possibile. Il tempo è, infatti, fondamentale quando si parla di salute e, ancor più, nei casi in cui la malattia avanza diventando metastatica e agire uniti nell’accelerare il percorso di accesso e cura deve essere una priorità per tutti, e in particolare per coloro che hanno preso parte a questo evento così importante”.
E conclude: “Unire all’innovazione terapeutica un dialogo costante con i nostri interlocutori fa parte del nostro DNA e della nostra visione, ed è per questo che ci siamo fatti promotori di questo appuntamento importante per puntare i riflettori sul futuro prossimo”.

– foto ufficio stampa Diessecom –

(ITALPRESS).

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